Votre régime d’assurance vous aide à payer, en entier ou en partie, le coût d’offrir de l’assurance maladie et dentaire à vous et aux membres admissibles de votre famille. Mais la fraude en garanties collectives peut compromettre votre assurance. Par exemple, présenter une demande de règlement pour des services qui n’ont pas été à faire ou falsifier la fréquence ou la description de services obtenus a des conséquences importantes pour vous, votre fournisseur de services et votre régime d’assurance.
Quelle importance cela a-t-il pour vous?
La fraude en assurance collective peut rendre un régime plus coûteux à gérer, ce qui peut mener à des primes plus élevées ou à une réduction des garanties ou du pourcentage de remboursement.
Les membres du régime qui commettent des fraudes ne volent pas la compagnie d’assurance, ils volent votre régime et vos collègues (c.-à-d. les autres membres du régime). Un dollar versé pour une demande frauduleuse est un dollar de moins à affecter au règlement des demandes légitimes en matière d’assurance maladie ou dentaire. Les membres du régime qui commettent des fraudes pourraient faire face à des conséquences graves, comme la perte de leur emploi, le paiement d’une amende et la perte de privilèges comme la présentation de demandes de règlement en ligne.
Votre assureur (la Manuvie) fera régulièrement et de façon aléatoire des audits de demandes de règlement et vous pourriez avoir à fournir des renseignements supplémentaires sur une demande de règlement. N’oubliez pas de conserver vos factures et reçus jusqu’à 12 mois suivant la date de présentation de la demande de règlement. Les demandes de règlement jugées frauduleuses sont déclarées à votre régime d’assurance pour examen et font l’objet d’un suivi conformément à la politique antifraude du régime.
Les demandes de règlement reçues de fournisseurs qui sont jugés frauduleux seront identifiées comme provenant de fournisseurs non couverts par votre assurance et elles ne seront pas admissibles à un remboursement. Pour éviter d’avoir à payer vous-même vos frais, vérifiez la liste des fournisseurs non couverts avant de prendre votre prochain rendez-vous.
Vous avez un rôle important à jouer : en utilisant judicieusement vos garanties, vous faites en sorte que votre assurance reste abordable, accessible et durable pour vous, votre famille et vos collègues.
Comment pouvez-vous vous protéger vous-même ainsi que votre régime?
Bien connaître votre régime d’assurance collective et savoir comment l’utiliser de manière appropriée peut vous aider à vous protéger et à protéger votre régime, et à repérer et prévenir la fraude. Voici comment procéder :
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Familiarisez-vous avec vos garanties et leurs limites;
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Conserver les renseignements sur votre régime d’assurance, votre carte avantage et votre mot de passe pour le site protégé à l’intention des membres du RAEO en lieu sûr;
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Vérifiez que votre professionnel.le de la santé est dûment agréé.e par l’organisme de réglementation approprié;
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Posez des questions à votre fournisseur de services pour bien comprendre les traitements, les services et les produits qui vous sont prescrits;
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Vérifiez que l’information sur vos reçus et sur les explications des indemnités de votre assureur corresponde bien aux produits et aux services que vous avez reçus;
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Avisez l’assureur et remboursez-le si vous retournez des articles pour lesquels vous avez été indemnisé.
Pour vous aider à reconnaître la fraude en garanties collectives et à connaître les mesures à prendre si vous soupçonnez des activités frauduleuses, lisez la foire aux questions ci-dessous.
Qu’est-ce que la fraude en garanties collectives?
Il y a fraude lorsque des renseignements faux ou trompeurs sont présentés intentionnellement à un assureur aux fins d’en retirer un avantage pécuniaire. Elle peut être l’œuvre des fournisseurs ou des membres du régime, ou des deux travaillant en collusion. Il arrive aussi que la fraude se fasse à votre insu. Par exemple, il pourrait s’agir de :
- Laisser une personne qui n’est pas couverte par votre régime se servir de votre assurance;
- Présenter une facture pour des soins médicaux ou dentaires qui n’ont pas été reçus/obtenus;
- Présenter la même demande de règlement à de multiples assureurs;
- Utiliser vos garanties pour l’achat d’articles non admissibles (p. ex., lunettes de soleil sans ordonnance qui sont présentées comme des lunettes de soleil sur ordonnance);
- Falsifier un acte pour obtenir le remboursement de frais non admissibles;
- Retourner un article après en avoir obtenu le remboursement.
Comment l’abus des garanties d’assurance diffère-t-il de la fraude en garantie collective?
L’abus des garanties d’assurance signifie exploiter les dispositions du contrat ou les normes des professions de la santé afin d’en retirer un avantage personnel. Le recours abusif aux garanties n’est pas illégal, mais il est moralement contestable et il peut avoir une incidence négative sur votre régime d’assurance. Par exemple, il pourrait s’agir :
- D’utiliser des garanties jusqu’à leur plafond lorsque cela n’est pas nécessaire d’un point de vue médical;
- De donner des traitements non nécessaires au plan médical;
- D’offrir des incitations, des cadeaux par exemple, pour utiliser les garanties au maximum;
- D’adresser sans nécessité des patients à d’autres fournisseurs.
Que dois-je faire si je soupçonne de la fraude en garanties collectives?
La fraude en assurance collective est l’affaire de tout le monde. Nous devons tous la signaler. Si vous soupçonnez une personne ou un fournisseur de fraude, vous pouvez en aviser votre fiducie de soins de santé, le RAEO ou votre assureur. Vous pouvez aussi faire un signalement anonyme.
En protégeant vos garanties collectives en étant conscient de la possibilité de fraude, vous contribuez à assurer qu’elles continuent d’exister à un prix abordable.
[1] https://cestdelafraude.ca/. Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes