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Formulaires du RAER/régime des MRA

 

Formulaires de demande de règlement

Nom du formulaire Description du formulaire
Demande de règlement d’assurance maladie complémentaire Remplissez ce formulaire pour demander le remboursement de soins de santé complémentaires comme :
  • médicaments sur ordonnance;
  • services paramédicaux (p. ex., massothérapeute, chiropraticien, physiothérapeute, etc.);
  • soins de la vue;
  • fournitures et appareils médicaux et aides fonctionnelles.
Demande de règlement pour soins dentaires Remplissez ce formulaire pour demander le remboursement de soins dentaires.
Provision de médicaments pour vacances - RAER - régime des MRA Personne assurée en vertu du RAER ou du régime des MRA : vous devez remplir ce formulaire pour obtenir plus de trois mois de médicaments pour emporter en vacances.
 

Formulaires administratifs

Nom du formulaire Description du formulaire
Formulaire d’autorisation préalable de médicament
(Veuillez utiliser le navigateur Internet Explorer (IE) pour ouvrir ce formulaire.)		 Remplissez ce formulaire pour fournir les renseignements médicaux requis pour évaluer votre demande d’approbation d’un médicament figurant sur la liste d’autorisation préalable de votre régime d’assurance médicaments.

Le fait de remplir le formulaire ne garantit pas que votre demande sera approuvée.
Formulaire Demande d’approbation de remboursement d’un médicament de marque Votre médecin devra remplir ce formulaire , si elle ou il prescrit un médicament de marque plutôt qu’un médicament générique en raison d’effets secondaires ou d'échec thérapeutique.
Demande de modification - assurance maladie complémentaire et soins dentaires Communiquez avec les services d’assurance du RAEO au 1-866-783-6847.
Formulaire Étudiant ou étudiante à charge Remplissez ce formulaire pour mettre à jour la situation d’un étudiant ou d’une étudiante ayant dépassé l’âge limite.

NOTA : Remplissez ce formulaire pour mettre à jour la situation d’un étudiant ou d’une étudiante ayant dépassé l’âge limite.
Demande d’assurance et preuve d’assurabilité pour les membres du RAER et du régime des MRA Personne assurée en vertu du RAER ou du régime des MRA : vous devez remplir ce formulaire pour être admissible à l’assurance pour laquelle il faut fournir une preuve de bonne santé.
Formulaire d’autorisation de prélèvements automatiques Personne assurée en vertu du RAER ou du régime des MRA : vous devez remplir ce formulaire pour mettre en place ou mettre à jour les renseignements relatifs au paiement des primes par prélèvement automatique sur le compte.
Demande d’assurance et preuve d’assurabilité Personne assurée qui n’est pas membre du RAER ou du régime des MRA : vous devez remplir ce formulaire pour être admissible à l’assurance pour laquelle il faut fournir une preuve de bonne santé.
 

Formulaires d’assurance maladie et dentaire

 

Formulaires de demande de règlement

Nom du formulaire Description du formulaire
Demande de règlement d'assurance maladie complémentaire Remplissez ce formulaire pour demander le remboursement de soins de santé complémentaires comme :
  • médicaments sur ordonnance;
  • services paramédicaux (p. ex., massothérapeute, chiropraticien, physiothérapeute, etc.)
  • soins de la vue;
  • fournitures et appareils médicaux et aides fonctionnelles.
Demande de règlement pour soins dentaires Remplissez ce formulaire pour demander le remboursement de soins dentaires.
Demande de règlement pour frais de soins de santé engagés à l'extérieur de la province ou à l'étranger Remplissez ce formulaire pour demander le remboursement de frais de soins de santé engagés à l'extérieur de la province ou à l'étranger de moins de 200 $.
 

Formulaires administratifs

Nom du formulaire Description du formulaire
Formulaire d’autorisation préalable de médicament
(Veuillez utiliser le navigateur Internet Explorer (IE) pour ouvrir ce formulaire.)		 Remplissez ce formulaire pour fournir les renseignements médicaux requis pour évaluer votre demande d’approbation d’un médicament figurant sur la liste d’autorisation préalable de votre régime d’assurance médicaments.

Le fait de remplir le formulaire ne garantit pas que votre demande sera approuvée.
Formulaire Demande d’approbation de remboursement d’un médicament de marque Votre médecin devra remplir ce formulaire , si elle ou il prescrit un médicament de marque plutôt qu’un médicament générique en raison d’effets secondaires ou d'échec thérapeutique.
Demande de modification ̶ assurance maladie complémentaire et soins dentaires Pour modifier votre assurance :
  1. Rendez-vous au www.raeo.com, cliquez sur Connexion et sélectionnez Assurance maladie et dentaire du menu déroulant.
  2. Une fois la connexion établie, cliquez sur « Mes garanties ».
  3. Cliquez surAdhérer au régime ou faire des modificationsdans la boîte Mes renseignements personnels.
  4. Sélectionnez le changement de situation personnelle approprié.
Formulaire d’entente de prélèvement automatique Remplissez ce formulaire pour mettre en place ou mettre à jour les renseignements relatifs au mode de paiement ou à votre compte bancaire pour les prélèvements automatiques sur le compte, dans les cas où un paiement est requis pour continuer à souscrire l’assurance maladie et dentaire.
 

Formulaires d’invalidité de longue durée (ILD)

 
Nom du formulaire Description du formulaire
Virement automatique de vos prestations d'invalidité Remplissez ce formulaire pour demander le virement automatique de vos prestations d'invalidité de longue durée (ILD).
 

Formulaires d’assurance-vie

 
Nom du formulaire Description du formulaire
Formulaires de demande de règlement d’assurance vie Remplissez ces formulaires pour soumettre une demande de règlement d’assurance vie après le décès d’une personne assurée.
Droit de transformation de l'assurance vie collective Remplissez ce formulaire pour transformer votre assurance vie collective en assurance vie individuelle sans avoir à présenter d'attestation de bonne santé ou à subir d'examen médical, à condition que vous présentiez votre demande de transformation dans les 31 jours suivant la cessation ou la réduction de votre assurance vie collective.
 

Formulaires pour gestionnaires de régime

 

Formulaires administratifs

Nom du formulaire Description du formulaire
Avis d'absence prolongée Pour lancer le processus d’intervention précoce, remplissez ce formulaire quand un membre a été absent au moins 15 jours consécutifs.
Déclaration du gestionnaire de régime Remplissez ce formulaire dans le cadre du processus de demande de prestations d’invalidité de longue durée (ILD).
  


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