Nouvelles et les actualités


Comprendre les plafonds de frais raisonnables et habituels


juin 12, 2018

Quels sont les plafonds de frais raisonnables et habituels, et comment fonctionnent-ils?

On utilise le concept des frais raisonnables et habituels pour décrire le montant maximum admissible à un remboursement par l’assureur pour un service ou un produit en particulier. Ce montant reflète habituellement le coût typiquement associé à un service ou à un produit dans une région précise.

Les plafonds de frais raisonnables et habituels sont particulièrement apparents lorsqu’il est question de fournisseurs de services paramédicaux (chiropraticiens, physiothérapeutes, massothérapeutes, etc. ) et de fournisseurs de soins médicaux. Pourquoi? Au contraire des frais hospitaliers et des honoraires de médecins, les frais de fournisseurs de services médicaux et paramédicaux ne sont pas établis par un guide des tarifs provinciaux. Ces fournisseurs sont libres de facturer les frais qu’il leur plaît pour leurs services et fournitures.

Donnons un exemple. Guillaume s’est blessé au dos et a besoin des services d’un chiropraticien. Le chiropraticien auquel il fait appel demande 200 $ pour une consultation initiale. Cependant, le plafond des frais raisonnables et habituels pour ce service en Ontario est de 180 $. Lorsque Guillaume présente sa demande de règlement, Manuvie, notre assureur, tiendra compte du plafond des frais raisonnables et habituels pour traiter sa demande de remboursement. Dans ce cas, Guillaume obtiendra un remboursement de 180 $ et devra payer lui-même 20 $.

Pourquoi les plafonds de frais raisonnables et habituels sont-ils importants?

Plus les frais réclamés sont élevés, plus l’assurance coûte cher. Les plafonds de frais raisonnables et habituels permettent d’éviter que votre régime ait à assumer des frais excessifs. C’est donc dire qu’en recherchant les meilleurs prix pour vos produits et services de santé, vous contribuez non seulement à réduire vos dépenses à vous, mais aussi à baisser les coûts de votre régime d’assurance. Les plafonds de frais raisonnables et habituels font aussi diminuer les risques de fraude ou d’abus d’assurance. Dans l’ensemble, cela améliore la santé de votre régime d’assurance et la durabilité de ses garanties.

Comment puis-je savoir quels sont les plafonds de frais raisonnables et habituels de mon régime?

Pour consulter les plafonds de frais raisonnables et habituels de Manuvie :

  1. Cliquez sur Connexion au coin supérieur droit du site Web;
  2. Dans le menu déroulant, choisissez Assurance maladie et dentaire et ouvrez une session dans votre compte;
  3. Une fois la connexion établie, cliquez sur Mes demandes de règlement;
  4. Cliquez sur Frais raisonnables et courants pour les services paramédicaux dans la liste des liens rapides de Mes garanties.

Puisque les plafonds de frais raisonnables et habituels peuvent varier sans préavis, veuillez passer en revue ces renseignements avant d’obtenir de nouveaux soins médicaux ou d’utiliser un nouveau fournisseur de services paramédicaux ou médicaux. Le RAEO est aussi à votre service. Si vous avez des questions sur les plafonds de frais raisonnables et habituels, ou sur l’effet qu’ils peuvent avoir sur vous, téléphonez au RAEO au 1‑866‑783‑6847.

  Nouvelles et les actualités

Ce que vous devez savoir sur la santé dentaire après 60 ans

Lire l'article complet

Diabète 101

Lire l'article complet

En savoir plus sur le Programme de médicaments de l’Ontario

Lire l'article complet