Quels sont les plafonds de frais raisonnables et habituels et comment fonctionnent-ils ?
On utilise le concept des frais « raisonnables et habituels » pour décrire le montant maximum admissible à un remboursement par l’assureur pour un service ou un produit en particulier. Ce montant reflète le coût moyen associé à un service ou à un produit dans une région donnée.
Les plafonds de frais raisonnables et habituels sont particulièrement apparents lorsqu’il est question de services paramédicaux et du matériel ou de services médicaux. Pourquoi ? Contrairement aux hôpitaux, aux médecins et aux dentistes qui suivent un guide provincial des tarifs, les fournisseurs de services paramédicaux et du matériel ou de services médicaux sont libres de facturer les frais qu’il leur plaît.
Par exemple, Sachin se blesse au dos et a besoin des services d’un chiropraticien. Le chiropraticien auquel il fait appel demande 200 $ pour une consultation initiale. Cependant, le plafond des frais raisonnables et habituels pour ce service en Ontario est 180 $. Lorsque Sachin présente sa demande de règlement, la compagnie qui paie les demandes de règlement tiendra compte du plafond des frais raisonnables et habituels pour traiter sa demande. Dans ce cas-ci, Sachin ne recevra pas un remboursement pour la somme totale de 200 $, mais seulement le montant admissible de 180 $.
Il est important de savoir ce qui est couvert par votre régime d’assurance et ce que vous devrez peut-être payer de votre poche. Cela vous évitera des surprises et vous permettra de ne pas trop dépenser si votre demande de règlement est jugée inadmissible ou seulement partiellement remboursable.
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CONSEIL : avant de dépenser sur du matériel/des services médicaux, des soins dentaires dispendieux ou des médicaments qui doivent être approuvés au préalable, nous vous encourageons à obtenir une estimation ou une prédétermination, à vérifier si votre fournisseur de services a été rayé de la liste de fournisseurs approuvés par l’assureur et à consulter les plafonds de frais raisonnables et habituels.
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REMARQUE : Les plafonds de frais raisonnables et habituels peuvent varier sans préavis. Il est important de vous informer des plafonds de frais raisonnables et habituels de votre régime. Voici comment consulter les plafonds de frais raisonnables et habituels de votre régime.
L’importance des plafonds de frais raisonnables et habituels
Les plafonds de frais raisonnables et habituels sont importants pour assurer la viabilité de votre régime d’assurance.
Comme membre du régime, le fait de magasiner intelligemment pour des services et des produits de santé peut contribuer à réduire vos dépenses personnelles, ainsi que les coûts du régime d’assurance. Par conséquent, lorsque vous aidez à faire en sorte que les coûts des demandes de règlement ne soient pas excessifs, vous contribuez également à protéger votre régime.
Vous avez des questions ? Nous sommes là pour vous aider. Communiquez avec les services d’assurance du RAEO au 1‑866‑783‑6847 ou envoyez-nous un message en ligne.
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