Formulaire de déclaration de sinistre non urgent– assurance automobile et habitation

Utilisez ce formulaire pour déclarer les sinistres concernant l’assurance de biens, l’assurance automobile ou l’assurance pour produits récréatifs. Veuillez remplir tous les champs en fournissant le plus de détails possible. Pour les demandes d’assurance automobile, les renseignements relatifs aux tiers (s’il y a lieu) sont nécessaires pour l’enquête et pour l’indemnisation. En remplissant ce formulaire, vous acceptez que l’on ouvre un dossier et qu’un expert en sinistres communique avec vous.

* Champs requis

Auteur de la déclaration de sinistre

* Prénom et nom:

Renseignements sur l'assuré

* Prénom et nom (tels qu’ils paraissent sur la police):

* Numéro de police:

* Adresse:

* Ville:

* Province :

* Code postal :

* Numéro de téléphone:

( ) -

Courriel:

* Date du sinistre:

* Heure du sinistre:

* Lieu du sinistre (ville et province):

* Décrivez ce qui est arrivé:

* Présentez-vous une demande de règlement d'assurance automobile? :

OuiNon

Renseignements sur le véhicule assuré

* Marque, modèle et année du véhicule:

* Numéro de plaque du véhicule:

* Endroit où se trouve le véhicule:

* Véhicule en état de marche:

OuiNon

* Détails des dommages:

* Nom du conducteur:

* Nombre de passagers:

* Y a-t-il eu des blessures? :

OuiNon

* Expliquez en détail qui a été blessé et la nature des blessures:

* Nombre de véhicules impliqués en plus du vôtre:

Données sur le premier véhicule

Conducteur:

Adresse:

Ville:

Province :

Code postal :

Numéro de téléphone:

( ) -

Nombre de passagers:

Compagnie d'assurance:

Numéro de police:

Marque, modèle et année du véhicule:

Numéro de plaque du véhicule:

Données sur le deuxième véhicule

Conducteur:

Adresse:

Ville:

Province :

Code postal :

Numéro de téléphone:

( ) -

Nombre de passagers:

Compagnie d'assurance:

Numéro de police:

Marque, modèle et année du véhicule:

Numéro de plaque du véhicule:

Données sur le troisième véhicule

Conducteur:

Adresse:

Ville:

Province :

Code postal :

Numéro de téléphone:

( ) -

Nombre de passagers:

Compagnie d'assurance:

Numéro de police:

Marque, modèle et année du véhicule:

Numéro de plaque du véhicule:

* La police a-t-elle été mêlée à l'incident? :

OuiNon

Renseignements concernant la police

Force policière:

Nom du policier:

Numéro matricule du policier:

Numéro d'incident: