TRANSFERT D’ORDONNANCE À OTIP/RAEO MEMBRE RX INC.

En remplissant le formulaire de transfert d’ordonnance ci-dessous, vous autorisez le transfert de l’ordonnance ou des ordonnances de médicaments de spécialité indiqués dans le formulaire à OTIP/RAEO Membre Rx Inc. (« MembreRx »). Si vous avez besoin d’aide pour remplir le formulaire, veuillez communiquer avec les Services d’assurance du RAEO au 1 866 783-6847.

REMARQUE : Vous devrez remplir un formulaire de transfert d’ordonnance distinct pour vous et chacun des membres de votre famille ayant une ou plusieurs ordonnances.

Renseignements sur l’ordonnance actuelle de médicament de spécialité:

Nom du médicament de spécialité:* pharmacy name

Si le nom du médicament de spécialité ne figure pas dans la liste, vous n’avez pas besoin de remplir ce formulaire.

Deuxième nom de médicament de spécialité (facultatif):

Nom de votre pharmacie actuelle: pharmacy name

Le nom de votre pharmacie actuelle se retrouve sur une étiquette d’ordonnance récente.

Numéro de téléphone de votre pharmacie actuelle: pharmacy phone number

Le numéro de téléphone de votre pharmacie actuelle se retrouve sur une étiquette d’ordonnance récente.

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Prénom du patient:*

Nom de famille du patient:*

Date de naissance du patient:*

Renseignements sur le participant

Prénom:*

Nom de famille:*

Numéro de régime collectif:*

Numéro d’identification du RAEO:*

Vos coordonnées

Adresse électronique:* email tooltip

Veuillez utiliser votre adresse électronique personnelle pour recevoir rapidement de l’information pertinente et des mises à jour. N’utilisez pas votre adresse électronique du conseil scolaire.

Téléphone:*

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Autorisation et conditions d’utilisation

Utilisez l’outil de défilement ci-dessous pour lire attentivement la section autorisation et conditions d’utilisation.

En donnant ce consentement, je comprends que mes renseignements personnels, ou ceux de mes enfants à charge ou de ma conjointe ou mon conjoint/partenaire, le cas échéant, et les détails pertinents concernant tout état de santé et historique de médication seront fournis par ma pharmacie actuelle à MembreRx.
En tant que parent ayant la garde ou en tant que tuteur légal des enfants à charge mineurs ou majeurs, je déclare que j’ai toute autorité pour consentir à la collecte, à l’utilisation, à la divulgation et à l’échange de toute information les concernant liée à leur prescription. Je déclare être autorisé à consentir à la collecte, à l’utilisation, à la divulgation et à l’échange d’informations concernant les ordonnances de ma conjointe ou de mon conjoint/partenaire.
J’autorise MembreRx à recueillir, utiliser, conserver et divulguer mes renseignements personnels à mes fournisseurs de soins de santé, à ma pharmacie et à toute autre personne ou organisation qui pourraient avoir des renseignements médicaux pertinents à mon sujet, afin de répondre à mes besoins en matière d’ordonnances et de vérifier les renseignements (« fins »). J’autorise aussi MembreRx à communiquer avec moi pour obtenir des renseignements cliniques et logistiques, à conserver le dossier d’un.e patient.e dans son système informatique de gestion de la pharmacie et à demander le transfert du dossier d’ordonnances.
J’autorise en outre OTIP/RAEO Benefits Inc. (« RAEO »), le tiers administrateur du régime d’avantages sociaux collectif, La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers (« Manuvie »), un assureur canadien qui fournit des services administratifs à l’égard du régime et de paiement des demandes de règlement, y compris, mais sans s’y limiter, le règlement et/ou le paiement des demandes de règlement de médicaments sur ordonnance, Cubic Health Inc. (« Cubic »), l’entité qui gère le programme d’autorisation préalable de FACET, et ma pharmacie actuelle pour fournir toute information requise par MembreRx pour établir mon dossier et délivrer mes ordonnances.
En fournissant votre adresse électronique, vous reconnaissez que la sécurité du courrier électronique ne peut être garantie et vous acceptez de dégager MembreRx de toute responsabilité pour les pertes, dépenses ou dommages qui pourraient résulter de l’utilisation de communications électroniques. Il est de votre responsabilité d’informer MembreRx d’un changement de votre adresse électronique ou si vous souhaitez retirer votre consentement aux communications électroniques.

Consentement:*

Je comprends et j’accepte les dispositions ci-dessus.