Avis d’absence prolongée

Adresse électronique du membre:

Numéro de téléphone du membre:

( ) -

Numéro de téléphone secondaire:

( ) -

Adresse postale du membre:

* Date du dernier jour de travail du membre:

* Conseil scolaire:

* Numéro de police:

* Numéro de division:

Nom de l’école:

* Affiliation:

AEFO - élémentaire
AEFO - secondaire
Autre

Pour « autre », veuillez préciser :

* Emploi:

Enseignant(e) niveau élémentaire
Enseignant(e) niveau secondaire
Personnel administratif/de bureau
Éducateur(trice) de la petite enfance
Personnel de soutien
Aide-enseignant(e)
Autre

Pour « autre », veuillez préciser :

* Avez-vous communiqué avec le membre pour lui parler du programme d'intervention précoce (IP)?:

OuiNon

Remarques (toute information applicable dont votre membre a permis la communication au programme d’intervention précoce):

En soumettant ce formulaire, vous consentez à recevoir une réponse par courriel confirmant votre soumission, sachant qu’un courriel ne constitue pas un mode de communication sécurisé. Puisque la sécurité d’un courriel ne peut être garantie en raison des risques d’interception ou d’altération par un tiers, le RAEO n’assume aucune responsabilité à l’égard d’une possible atteinte à la sécurité des renseignements personnels soumis.

* Votre prénom:

* Votre nom de famille:

* Votre adresse de courriel:

* Téléphone:

( ) -

* Rôle:

Représentant(e) syndical(e)
Agent(e) d'unité
Gestionnaire de régime
Autre

Pour « autre », veuillez préciser :

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