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Coordination des prestations


Grâce à la coordination des prestations, vous pouvez maximiser vos assurances et les frais remboursables. Mais cela veut dire quoi au juste pour vous et votre famille?

La coordination des prestations est une étape importante de la définition de votre assurance pour tirer le maximum de votre couverture. Si vous avez plus d’un régime d’assurance familial, la coordination pourrait vous permettre de vous faire rembourser une plus grande proportion de vos frais de soins de santé et de soins dentaires.

Il est à noter que les limites raisonnables et courantes, la quote-part/le remboursement, les franchises et/ou les maximums s’appliquent, selon les dispositions des régimes (voir votre livret d’assurance).

Si vous avez la couverture d’un seul régime d’assurance collective, la coordination des prestations ne s’applique pas.

 

Comment ça fonctionne

 

Lorsque vous ou votre conjoint avez une demande de règlement, vous l’envoyez d’abord à votre régime. Puis, s’il reste un montant impayé, vous en demandez le règlement à un autre régime.

Règles de base pour les demandes de règlement à deux régimes d’assurance

Demande pour

D’abord

Pour le montant impayé

Vous



 

Présentez la demande au RAEO

Si vous avez la couverture d’un autre régime (p. ex., celui de votre conjointe ou conjoint)
 
Votre conjointe ou conjoint devra :

  • Remplir la demande de règlement de son régime, y joindre le relevé de règlement du RAEO et envoyer le tout à son assureur

Votre conjointe ou conjoint



 

Présente la demande de règlement à son assureur

Si la couverture de votre régime s’étend à votre conjointe ou conjoint
 
Vous pouvez demander le règlement du montant impayé de l’une des façons suivantes :

Vos enfants



 

Le parent dont l’anniversaire (mois et jour) arrive en premier présente d’abord la demande

P. ex.
Anniversaire du parent 1 = 4 décembre

Anniversaire du parent 2 = 4 mars

L’assureur du parent 2 paiera en premier les demandes de règlement.

L’autre parent peut demander le règlement du montant impayé à son assureur (voir étapes ci-dessus).

Déterminez si vos enfants peuvent être couverts par votre régime (voir FAQ : Mon fils de 18 ans travaille à temps plein. Son emploi lui donne aussi droit à des garanties. Est-il couvert par mon régime?))

 

Exemple :
Le régime de Sasha rembourse 50 % de ses frais de massothérapie (80 $). La conjointe de Sasha bénéficie d’un régime qui couvre 80 % des frais de massothérapie. Si Sasha n’avait que son propre régime, il ne recevrait que 50 % des frais de massothérapie (40 $). Comme il est aussi couvert par le régime de sa conjointe, il peut se faire rembourser le reste (40 $) au titre de l’autre régime.

Sasha est bien satisfait, car il s’est fait rembourser la totalité des frais de massothérapie en reliant son régime à celui de sa conjointe.

Examples - Massages
 

Prêt à coordonner vos régimes?

Il faut d’abord indiquer la coordination des prestations dans Mes garanties puis dans Mes demandes de règlement chaque fois que vous présentez une demande.


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Comment faire la coordination des prestations dans Mes garanties

 

Pour nous aider à traiter vos demandes de règlement, vous devez nous dire si vous ou un membre de votre famille bénéficiez d’un autre régime d’assurance.

Vous entrez cette information une fois et par la suite vous la modifiez uniquement pour ajouter ou retirer une personne couverte par votre régime.

Suivez ces étapes : Comment puis-je coordonner les prestations?

 

Coordination des prestations dans Mes demandes de règlement

 

Nous voulons vous faciliter au maximum la coordination des prestations.

Si l’assureur du régime de votre conjointe ou conjoint est aussi la Manuvie (ou si votre conjointe ou votre conjoint bénéficie de la même ou d’une autre fiducie de soins de santé dont la Manuvie est aussi l’assureur), la coordination des prestations se fait automatiquement pour vous si vous indiquez le numéro de contrat et le numéro de certificat de votre conjointe ou conjoint lorsque vous présentez une demande de règlement. Le délai de traitement de votre demande de règlement peut être de 5 à 7 jours.

Si l’autre régime est auprès d’un autre assureur, vous n’avez pas besoin du numéro de l’autre régime. Vous pouvez demander directement le remboursement du montant impayé à l’autre assureur.

Suivez ces étapes : Comment puis-je soumettre une demande de règlement en ligne?

 

Conseils :

  • Les prestations ne seront pas automatiquement coordonnées si les demandes sont présentées par les fournisseurs.
  • Lorsque vous présentez une demande de règlement dans Mes demandes de règlement, n’oubliez pas d’indiquer que vous avez une autre couverture (voir l’image ci-dessous).
Coordination of Benefits Questions in My Claims
 

Voici des conseils au sujet des questions « Avez-vous une autre couverture? » et « Votre demande vise-t-elle la portion des frais qui n’est pas couverte par ce régime? » ci-dessus :

Lorsque vous présentez une demande de règlement en ligne

 

Les deux régimes sont de la même fiducie ou d’une autre fiducie (deux régimes dont l’assureur est la Manuvie)
(coordination automatique des prestations)

La Manuvie est l’assureur du régime de la fiducie, mais pas de l’autre régime
(Coordination manuelle des prestations)

Répondre à ces questions en cliquant comme suit :
Avez-vous une autre couverture? Oui
Votre demande vise-t-elle la portion des frais qui n’est pas couverte par ce régime? Non

Comme la Manuvie est l’assureur des deux régimes, votre conjointe ou conjoint n’a aucune mesure à prendre en ce qui concerne le montant impayé.
*****
Si vous demandez le règlement du solde et que votre régime est le second payeur, vous répondez comme suit :
Avez-vous une autre couverture? Oui
Votre demande vise-t-elle la portion des frais qui n’est pas couverte par ce régime? Oui

Obtenez une copie du relevé de règlement du régime de votre conjointe ou conjoint afin de pouvoir entrer l’information.
 

Répondre à ces questions comme suit :
Avez-vous une autre couverture? Oui
Votre demande vise-t-elle la portion des frais qui n’est pas couverte par ce régime? Non

Votre conjointe ou conjoint doit :

  • • Remplir la demande de règlement de son régime, y joindre le relevé de règlement du RAEO et envoyer le tout à son assureur

*****
Si vous demandez le règlement du solde et que votre régime est le second payeur, vous répondez comme suit :
Avez-vous une autre couverture? Oui
Votre demande vise-t-elle la portion des frais qui n’est pas couverte par ce régime?Oui

Obtenez une copie du relevé de règlement du régime de votre conjointe ou conjoint afin de pouvoir entrer l’information.

Lorsque le fournisseur présente la demande le règlement

 

Les deux régimes sont de la même fiducie ou d’une autre fiducie (deux régimes dont l’assureur est la Manuvie)
(coordination automatique des prestations)

La Manuvie est l’assureur du régime de la fiducie, mais pas de l’autre régime
(Coordination manuelle des prestations)

Comme le fournisseur a soumis la demande de règlement à la Manuvie, vous n’avez aucune mesure à prendre.
Votre conjointe ou conjoint peut présenter une demande de règlement pour le montant impayé dans Mes demandes de règlement. Votre conjointe ou conjoint répond aux questions comme suit :
Avez-vous une autre couverture? Oui
Votre demande vise-t-elle la portion des frais qui n’est pas couverte par ce régime? Oui
 
Remettez à votre conjointe ou conjoint une copie de votre relevé de règlement afin qu’elle ou il puisse demander en ligne le règlement du montant impayé.
Vous devez aussi suivre ces étapes si le fournisseur présente la demande de règlement au nom de votre conjointe ou conjoint. Vous pouvez demander le règlement du montant impayé dans Mes demandes de règlement et répondre aux questions de la même façon que votre conjointe ou conjoint.

REMARQUE : Si la pharmacie ne peut présenter la demande à aucun des régimes, vous devez demander le règlement du montant impayé en ligne ou sur papier.

Répondre à ces questions comme suit :
Avez-vous une autre couverture? Oui
Votre demande vise-t-elle la portion des frais qui n’est pas couverte par ce régime? Non
 
Votre conjointe ou conjoint doit :

  • • Remplir la demande de règlement de son régime, y joindre le relevé de règlement du RAEO et envoyer le tout à son assureur

REMARQUE : Si la pharmacie ne peut présenter la demande à aucun des régimes, vous devez demander le règlement du montant impayé en ligne ou sur papier.

Lorsque vous présentez une demande de règlement par formulaire imprimé

 

Les questions ci-dessus ne s’appliquent pas si vous présentez des demandes sur papier.

Remplir le formulaire Demande de règlement - Assurance maladie complémentaire, y joindre le relevé de règlement de l’autre assureur (si vous demandez le règlement d’un montant impayé) et envoyer le tout à l’adresse figurant sur le formulaire.

 

FAQ

 

Comment les deux régimes d’assurance calculent-ils les remboursements aux membres?

 


En suivant la règle de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) :

Le régime qui est le premier payeur calcule les montants payables comme s’il était le seul régime en cause. Cela veut dire que l’on vous rembourse les frais raisonnables et habituels, moins votre quote-part et la franchise, selon les dispositions du régime.

Le régime qui est le second payeur calcule les montants payables et limite sa responsabilité au moindre de:

  • la somme qu’il aurait versée s’il avait été le premier payeur;
  • 100 % des frais admissibles moins le montant versé par le premier payeur.

Le total des sommes réglées par l’ensemble des régimes ne peut dépasser 100 % des frais médicaux ou dentaires admissibles. Dans certains cas, le total des sommes réglées par les régimes peut être inférieur aux frais déboursés.

Si l’on continue avec l’exemple ci-dessus, Sasha a reçu 40 $ de son régime pour les frais de massothérapie (80 $). Lorsque sa conjointe a demandé le règlement du montant impayé, l’autre assureur a limité sa responsabilité au moindre de :

  • La somme qu’il aurait versée s’il avait été le premier payeur (64 $),
  • 100 % des frais admissibles moins le montant versé par le premier payeur (40 $).

Par conséquent, Sasha a reçu 40 $ du régime de sa conjointe, récupérant ainsi 100 % de ses frais de massothérapie.

Quel est l’impact des limites raisonnables et courantes sur la coordination des prestations?

 

Il est à noter que les franchises, les maximums ou les limites raisonnables et habituelles s’appliquent, selon les dispositions des régimes (voir votre livret d’assurance).

Cela veut dire que l’on vous rembourse les frais raisonnables et habituels, moins votre quote-part/remboursement et la franchise, selon les dispositions du régime.

Il peut rester un montant impayé après que le premier payeur a payé les frais raisonnables et habituels si les frais du fournisseur de service dépassent les frais que l’assureur juge raisonnables et habituels. Par conséquent, selon les dispositions de vos régimes, il se peut que vous ou votre conjointe ou conjoint deviez assumer une partie des frais, même si vous bénéficiez de plus d’un régime d’assurance.

Mon fils de 18 ans travaille à temps plein. Son emploi lui donne aussi droit à des garanties. Est-il couvert par mon régime?

 

Non, votre fils ne serait pas couvert par votre régime et la coordination des prestations ne s’applique pas dans cette situation. Pour que votre fils soit couvert par votre régime, il doit répondre aux critères suivants :

  • être célibataire;
  • avoir moins de 21 ans, ou moins de 25 ans s’il étudie à temps plein;
  • ne pas travailler à temps plein;
  • ne pas être admissible à l’assurance à titre de membre aux termes du présent régime collectif ou d’un autre régime collectif.

Je me suis remariée et j’ai la garde partagée de mes deux enfants. De quelle façon la coordination des prestations fonctionne-t-elle entre les régimes d’assurance (le mien, celui de mon ex-conjoint et celui de mon nouveau conjoint)?

 

Pour ce genre de situation, vous pouvez communiquer avec les Services d’assurance du RAEO. Nous pouvons vous aider à comprendre le fonctionnement de la coordination des prestations entre les régimes. Nous voulons nous assurer que vous bénéficiez de la couverture qui répond le mieux aux besoins de votre famille et qui réduit le plus possible ce que vous avez à payer.

Quand dois-je communiquer avec les Services d’assurance du RAEO au sujet de la coordination des prestations?

 

Vous pouvez nous appeler dans l’une des situations suivantes :

  • Lorsque les parents sont divorcés ou séparés, le parent qui a la garde exclusive des enfants présente d’abord la demande de règlement à son assureur. Lorsqu’il y a garde partagée, la coordination normale des prestations s’applique (voir la rubrique Règles de base pour les demandes de règlement à deux régimes d’assurance).
  • Lorsqu’un étudiant ou une étudiante est couvert/couverte par un régime d’assurance maladie ou dentaire pour étudiantes et étudiants. Les régimes d’assurance maladie et/ou dentaire pour étudiantes et étudiants paient en premier les demandes de règlement.

Est-ce que certains des frais sont pris en charge par le régime d’assurance santé de ma province (p. ex. le Régime d’assurance-santé de l’Ontario)?

 

Le régime d’assurance santé de votre province peut couvrir certains frais médicaux.

Avant de présenter votre demande de règlement :

  • Demandez à votre médecin ou professionnel de la santé si le régime d’assurance santé de votre province couvre une partie des frais.
  • Si le régime d’assurance santé provincial refuse votre demande, envoyez-nous le relevé du régime provincial qui explique sa décision. De concert avec l’assureur (la Manuvie), nous examinerons et traiterons votre demande de règlement en fonction des dispositions de votre régime.

Si je bénéficie du régime d’assurance de la fiducie de soins de santé, mon conjoint devrait-il maintenir son régime d’assurance?

 

Le fait d’avoir accès à plus d’un régime d’assurance pour votre famille vous permet de tirer le maximum de vos prestations. Si vous croyez pouvoir économiser en ne payant que pour un seul régime d’assurance, examinez la coordination des prestations et les frais médicaux que vous pourriez avoir avant de renoncer au second régime d’assurance.

Envisagez d’avoir deux régimes d’assurance si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

  • Personnes en couple qui ont chacune accès à leur propre régime d’assurance par l’intermédiaire de leur employeur.
  • Enfants dont les parents ont chacun accès à un régime d’assurance et qui peuvent choisir l’assurance pour les enfants en vertu des deux régimes.
  • Enfants adultes (de 18 à 25 ans) qui bénéficient d’une couverture par l’intermédiaire d’un établissement scolaire et par l’intermédiaire de leurs parents.

Si vous avez la couverture d’un seul régime d’assurance collective, la coordination des prestations ne s’applique pas.

Puis-je recevoir des prestations en double si je suis couvert par plus d’un régime?

 

Non. Le total des sommes réglées par tous les régimes ne peut dépasser 100 % des frais admissibles. La coordination avec un autre régime peut vous permettre de couvrir certains frais qui ne sont pas entièrement remboursés par votre propre régime.

La fiducie de soins de santé, le RAEO et l’assureur, qui sont-ils?

 

Promoteur de régime :
Conseil d’administration de la fiducie de soins de santé
 

Gestion et gouvernance du régime d’assurance de la fiducie de soins de santé

Les membres du conseil gèrent le régime d’assurance de la fiducie dans l’intérêt des membres et prennent en leur nom diverses décisions concernant la conception, le financement, l’administration de la fiducie et les placements.

Gestionnaire de régime :
RAEO

Administration du régime d’assurance de la fiducie

Le RAEO peut répondre aux questions portant sur l’inscription au régime, les garanties dont vous et votre famille bénéficiez (admissibilité), le coût des garanties, et les demandes de règlement de frais médicaux et dentaires.

Insurer:
Assureur : Manuvie
 

Établissement des polices d’assurance et règlement des sinistres



 

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