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Partie 1 : La coordination des prestations, c'est quoi?


Grâce à la coordination des prestations, vous pouvez maximiser vos assurances et les frais remboursables. Mais cela veut dire quoi au juste pour vous et votre famille?

La coordination des prestations peut être avantageuse pour les familles qui ont accès à plus d'un régime d'assurance. Quand vous reliez les régimes, vous pouvez vous faire rembourser jusqu'à 100 % des frais médicaux et dentaires admissibles que vous avez engagés pour vous-même, votre conjoint et vos enfants (personnes à charge).

Il est à noter que les limites raisonnables et courantes, les franchises et/ou les maximums s'appliquent, selon les dispositions des régimes (voir votre livret d'assurance).

Ressources supplémentaires : Ou se trouve mon livret d'assurance?

REMARQUE : Si vous avez la couverture individuelle, la coordination des prestations ne s'applique pas.

 

Exemple :

Sasha - Example

Le régime de Sasha rembourse 50 % de ses frais de massothérapie (80 $). La conjointe de Sasha bénéficie d'un régime qui couvre 80 % des frais de massothérapie. Si Sasha n'avait que son propre régime, il ne recevrait que 50 % des frais de massothérapie (40 $). Comme il est aussi couvert par le régime de sa conjointe, il peut se faire rembourser le reste (40 $) au titre de l'autre régime.

Sasha est bien satisfait, car il s'est fait rembourser la totalité des frais de massothérapie en reliant son régime à celui de sa conjointe.

Pour en savoir plus sur le calcul du montant impayé, voir la FAQ : De quelle façon les deux régimes d'assurance calculent-ils les remboursements aux membres?


Fonctionnement de la coordination des prestations

Lorsque vous ou votre conjoint avez une demande de règlement, vous l'envoyez d'abord à votre régime. Puis, s'il reste un montant impayé, vous en demandez le règlement à l'autre régime.

Règles de base pour les demandes de règlement à deux régimes d'assurance

Demande pour

D'abord

Pour le montant impayé

Vous

 

Présentez la demande au RAEO

Si vous êtes couvert par le régime d'assurance de votre conjoint

Votre conjoint doit :

  • Remplir la demande de règlement de son régime, y joindre le relevé de règlement du RAEO et envoyer le tout à son assureur

Votre conjoint

 

Présente la demande de règlement à son assureur

Si votre conjoint est couvert par votre régime

Vous pouvez demander le règlement du montant impayé de l'une des façons suivantes :

Vos enfants

 

Le parent dont l'anniversaire (mois et jour) arrive en premier présente d'abord la demande.

Par exemple :
Anniversaire du parent 1 = 4 déc.

Anniversaire du parent 2 = 4 mars

Le parent 2 présente la demande en premier. 

L'autre parent peut demander le règlement du montant impayé à son assureur (voir étapes ci-dessus).

Déterminez si vos enfants peuvent être couverts par votre régime (voir FAQ : Mon fils de 18 ans travaille à temps plein. Son emploi lui donne aussi droit à des garanties. Est-il couvert par mon régime?)


Prêt à coordonner vos régimes?

Il faut d’abord indiquer la coordination des prestations dans Mes garanties puis dans Mes demandes de règlement chaque fois que vous présentez une demande.

 

Étape 1 : Configuration dans Mes garanties

Étape 2 : Entrée de l'information sur le régime dans Mes demandes de règlement

Pour nous aider à traiter vos demandes, vous devez nous dire si vous ou un membre de votre famille avez un autre régime d'assurance.
 
Vous entrez cette information une fois dans Mes garanties et vous la modifiez uniquement pour ajouter ou retirer une personne couverte par votre régime.

Si la Manuvie assure aussi le régime de votre conjoint (ou s'il est couvert par la même fiducie de soins de santé ou par une autre fiducie et que Manuvie est aussi l'assureur), la coordination des prestations se fait automatiquement quand vous présentez une demande. Il vous faudra le numéro du régime de votre conjoint.
 
Si l'autre régime est chez un autre assureur, vous n'avez pas besoin du numéro du régime de votre conjoint. Vous pouvez demander le remboursement du montant impayé à l'autre assureur.


Foire aux questions

Comment les deux régimes d'assurance calculent-ils les remboursements aux membres?

En suivant la règle de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) :

Le régime qui est le premier payeur calcule les montants payables comme s'il était le seul régime en cause. Cela veut dire que l'on vous rembourse les frais raisonnables et habituels, moins votre quote-part et la franchise, selon les dispositions du régime.
Le régime qui est le second payeur calcule les montants payables et limite sa responsabilité au moindre de :

  • la somme qu'il aurait versée s'il avait été le premier payeur,

  • 100 % des frais admissibles moins le montant versé par le premier payeur.

Le total des sommes réglées par l'ensemble des régimes ne peut dépasser 100 % des frais médicaux ou dentaires admissibles. Dans certains cas, le total des sommes réglées par les régimes peut être inférieur aux frais déboursés.

Si l’on continue avec l'exemple ci-dessus, Sasha a reçu 40 $ de son régime pour les frais de massothérapie (80 $). Lorsque sa conjointe a demandé le règlement du montant impayé, l'autre assureur a limité sa responsabilité au moindre de :

  • la somme qu'il aurait versée s'il avait été le premier payeur (64 $),

  • 100 % des frais admissibles moins le montant versé par le premier payeur (40 $).

Par conséquent, Sasha a reçu 40 $ du régime de sa conjointe, récupérant ainsi 100 % de ses frais de massothérapie.

Quel est l'impact des limites raisonnables et courantes sur la coordination des prestations?

Il est à noter que les franchises, les maximums ou les limites raisonnables et habituelles s'appliquent, selon les dispositions des régimes (voir votre livret d'assurance).

Cela veut dire que l'on vous rembourse les frais raisonnables et habituels, moins votre quote-part et la franchise, selon les dispositions du régime.

Il peut rester un montant impayé après que le premier assureur a payé les frais raisonnables et habituels si les frais du fournisseur de service dépassent les frais que l’assureur juge raisonnables et habituels. Par conséquent, selon les dispositions de vos régimes, il se peut que vous ou votre conjoint deviez assumer une partie des frais, même si vous bénéficiez de plus d'un régime d'assurance.

Mon fils de 18 ans travaille à temps plein. Son emploi lui donne aussi droit à des garanties. Est-il couvert par mon régime?

Non, votre fils ne serait pas couvert par votre régime et la coordination des prestations ne s'applique pas dans cette situation.

Pour que votre fils soit couvert par votre régime, il doit répondre aux critères suivants :

  • être célibataire;

  • avoir moins de 21 ans, ou moins de 25 ans s'il étudie à temps plein;

  • ne pas travailler à temps plein;

  • ne pas être admissible à l'assurance à titre de membre aux termes du présent régime collectif ou d'un autre régime collectif.

Je me suis remarié et j'ai la garde partagée de mes deux enfants. De quelle façon la coordination des prestations fonctionne-t-elle entre les régimes d'assurance (le mien, celui de mon ex-conjoint et celui de mon nouveau conjoint)?

Pour ce genre de situation, communiquez avec les Services d'assurance du RAEO. Nous pouvons vous aider à comprendre le fonctionnement de la coordination des prestations entre les régimes. Nous voulons nous assurer que vous bénéficiez de la couverture qui répond le mieux aux besoins de votre famille et qui réduit le plus possible ce que vous avez à payer.

Quand dois-je communiquer avec les Services d’assurance du RAEO au sujet de la coordination des prestations?

Vous pouvez communiquer avec nous dans l'une des situations suivantes :

  • Lorsque les parents sont divorcés ou séparés, le parent qui a la garde exclusive des enfants présente d'abord la demande de règlement à son assureur. Lorsqu’il y a garde partagée, la coordination normale des prestations s’applique (voir la rubrique ci-dessus Règles de base pour les demandes de règlement à deux régimes d'assurance).

  • Lorsqu’un étudiant est couvert par un régime d’assurance maladie ou dentaire pour étudiants. Les régimes d’assurance maladie ou dentaire pour étudiants sont toujours considérés comme les premiers payeurs pour cette personne à charge.

Est-ce que certains des frais sont pris en charge par le régime d'assurance santé de ma province (p. ex. le Régime d'assurance-santé de l'Ontario)?

Le régime d'assurance santé de votre province peut couvrir certains frais médicaux.
Avant de présenter votre demande de règlement :

  • Demandez à votre médecin ou professionnel de la santé si le régime d'assurance santé de votre province couvre une partie des frais.

  • Si le régime d'assurance santé provincial refuse votre demande, envoyez-nous le relevé du régime provincial qui explique sa décision. De concert avec Manuvie, l'assureur, nous examinerons et traiterons votre demande de règlement en fonction des dispositions de votre régime.

Si je bénéficie du régime d'assurance de la fiducie de soins de santé, mon conjoint devrait-il maintenir son régime d'assurance?

Le fait d'avoir accès à plus d'un régime d'assurance pour votre famille vous permet de tirer le maximum de vos prestations. Si vous croyez pouvoir économiser en ne payant que pour un seul régime d'assurance, examinez la coordination des prestations et les frais médicaux que vous pourriez avoir avant de renoncer au second régime d'assurance.
Envisagez d'avoir deux régimes d'assurance si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Personnes en couple qui ont chacune accès à leur propre régime d'assurance par l'intermédiaire de leur employeur.

  • Enfants dont les parents ont chacun accès à un régime d'assurance et qui peuvent choisir l'assurance pour les enfants en vertu des deux régimes.

  • Enfants adultes (de 18 à 25 ans) qui bénéficient d'une couverture par l'intermédiaire d'un établissement scolaire et par l'intermédiaire de leurs parents.

REMARQUE : Si vous avez la couverture individuelle, la coordination des prestations ne s'applique pas.

Puis-je recevoir des prestations en double si je suis couvert par plus d'un régime?

Non. Le total des sommes réglées par tous les régimes ne peut excéder 100 % des frais admissibles. La coordination avec un autre régime peut vous permettre de couvrir certains frais qui ne sont pas entièrement remboursés par votre propre régime.

Fiducie de soins de santé, RAEO et assureur.

Promoteur de régime :
Conseil d'administration de la fiducie de soins de santé

Gestion et gouvernance du régime d'assurance de la fiducie de soins de santé

Les membres du conseil gèrent le régime d'assurance de la fiducie dans l’intérêt des membres et prennent en leur nom diverses décisions concernant la conception, le financement, l’administration de la fiducie et les placements.

Administrateur de régime :
RAEO

Administration du régime d'assurance de la fiducie

Le RAEO peut répondre aux questions portant sur l’inscription au régime, les garanties dont vous et votre famille bénéficiez (admissibilité), le coût des garanties, et les demandes de règlement de frais médicaux et dentaires.

Assureur :
Manuvie
 

Établissement des polices d'assurance et règlement des sinistres

  

Source: Coordination des prestations, Manuvie, GL3618F 07/16

Ressources supplémentaires :

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