Déclaration du gestionnaire du régime


Données sur l'employeur
Données sur le membre
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Données sur l'emploi

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Données sur le salaire et avantages sociaux
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Remplir cette partie uniquement si le membre possède une garantie d'exonération de la prime d'assurance vie collective par l'entremise du RAEO. Si le membre est assuré ailleurs, il devrait présenter une demande d'exonération de la prime à cet autre assureur.
Il faut une copie de la fiche d'adhésion à l'assurance collective du membre.
Autres renseignements
Autorisation du gestionnaire de régime
À titre de gestionnaire de régime, j'atteste que les renseignements contenus dans la présente Déclaration du promoteur de régime et dans toute déclaration orale ou écrite que je fournirai à l'avenir à l'égard de cette demande de règlement sont à ma connaissance véridiques et complets. Je comprends que les renseignements contenus dans la présente déclaration seront conservés dans un dossier d'assurance santé concernant cette demande de règlement auquel peuvent avoir accès des tiers qui ont été autorisés à y accéder. Je reconnais et j'accepte qu'en présentant cette déclaration je consens à la divulgation sans épurement des renseignements qu'elle contient au RAEO et à son assureur.

Je reconnais également et j'accepte que l'entrée de mon nom à la partie signature lie toutes les parties, moi y compris, comme si j'avais signé de ma main.
Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec le service des règlements d'assurance vie et invalidité collective du RAEO au 1-800-267-6847.
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Resources utiles