Prestations d'invalidité de longue durée
Les prestations d'invalidité de longue durée (ILD) sont fondées sur les dispositions de votre police d'assurance collective.
Dans la plupart des cas :
- pendant la période d'attente et les 24 mois qui suivent, les prestations d'ILD fournissent un revenu de remplacement lorsqu'un membre assuré ne peut plus s'acquitter des tâches essentielles de son poste en raison d'une maladie ou d'une blessure;
- après ces 24 mois, les prestations continuent si l'état de santé du membre l'empêche d'occuper un emploi rémunérateur.
Emploi rémunérateur
Par emploi rémunérateur, on entend un travail que vous êtes apte à faire du point de vue médical,
pour lequel vous possédez au moins les compétences minimales nécessaires et qui vous procure un revenu d'au
moins 60 % de votre rémunération mensuelle.
Entrevue téléphonique initiale
Le but de l'entrevue avec le membre est de permettre un échange de renseignements. C'est l'occasion pour le membre et pour
l'analyste des règlements d'invalidité d'échanger des renseignements relatifs à la demande de prestations d'invalidité du
membre, de discuter du processus d'évaluation et du déroulement habituel de ce processus.
Pour faire appel d'un refus de prestations ou de prolongation des prestations
- envoyez une lettre détaillée au service des règlements d'assurance vie et invalidité collective du RAEO, qui expliquera pourquoi votre demande de règlement devrait être réétudiée, et
- donnez des renseignements nouveaux qui puissent justifier la prolongation de l'invalidité
Pendant la première année, les prestations sont calculées en fonction d’un montant quotidien de la date
du début des prestations jusqu’au 31 août.
Exemple :
Le salaire divisé par le nombre total de jours ouvrables de l’année scolaire multiplié par le pourcentage
des prestations d’ILD = le montant quotidien de prestations d'ILD
Le montant quotidien de prestations d’ILD multiplié par le nombre de jours à courir jusqu’à la fin de
l’année scolaire divisé par le nombre de mois compris dans cette période = le montant mensuel de
prestations d’ILD.
Lorsque les prestations sont payées à raison de 1/12 du montant annuel, elles sont
calculées mensuellement.
Par exemple :
Le salaire divisé par 12 mois multiplié par le pourcentage des prestations d’ILD = le
montant mensuel de prestations d’ILD payable.
Processus de demande de règlement
Pour présenter une demande de règlement d'ILD, il faut remplir 3 formulaires :
- Avis de sinistre
- Déclaration du gestionnaire du régime
- Déclaration du médecin traitant
Vous pouvez obtenir ces formulaires auprès de :
- votre conseil scolaire
- votre syndicat ou
- un représentant du RAEO
L'évaluation initiale comprend :
- l'étude des 3 formulaires de demande de règlement
- une entrevue téléphonique initiale avec le membre
- l'évaluation des renseignements médicaux fournis
Conseils pour la soumission de votre demande de prestations d'ILD
Lorsque vous soumettez une demande de prestations d'ILD, annexez-y l'information suivante si possible :
- Une copie des documents médicaux reliés à votre état actuel (notamment les rapports de consultation, les résutats de tests et de radiographies)
- Une copie de votre dossier de demande de règlement et du rapport d'accident si votre demande est reliée à un accident de voiture
- Une copie de la correspondance échangée avec la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail (CSPAAT) si votre demande fait suite à un accident du travail
La décision rendue sur la demande de prestations est communiquée au membre verbalement et par écrit.
Si l'assureur refuse les prestations, nous expliquons au membre les raisons de ce refus.
Si vous le désirez, vous pouvez faire appel de la décision du service des règlements
d'assurance vie et invalidité collective.
Vous pouvez demander à un représentant des services d'invalidité du RAEO de vous aider à préparer votre appel.
Calcul des prestations
Aussi longtemps que le membre reste totalement invalide selon la définition de l'invalidité totale de son contrat, les prestations sont versées :
- pendant la première année, en fonction d'un montant quotidien, et sous forme de paiements mensuels égaux jusqu'au 31 août;
- à partir de septembre de la seconde année de prestations, elles sont payées à raison de 1/12 du montant annuel.
Prestations du RPC
Votre police d'assurance ILD prévoit l'intégration des prestations lorsque le membre a droit à des prestations
d'invalidité du Régime de pensions du Canada (RPC). Il se peut que nous vous demandions de présenter une
demande de prestations au RPC. Dans la plupart des cas, les prestations de votre assurance ILD sont automatiquement
réduites du montant des prestations que vous recevez du RPC à titre de membre cotisant.
Gestion des règlements en cours
Une fois que la demande de règlement du membre a été approuvée, l'analyste des règlements d'invalidité suit
continuellement l'évolution de la situation médicale du membre. La fréquence des suivis dépend du problème de santé
du membre. Normalement, l'analyste demande un rapport à des intervalles allant de 2 à 6 mois.
Le RAEO utilise un certain nombre d'outils de gestion des dossiers d'invalidité :
- demandes de renseignements médicaux : nous demandons des mises à jour directement au médecin traitant du membre
- consultation de médecins-conseils : pour nous aider, au besoin, à interpréter les renseignements médicaux que nous recevons
- examens médicaux indépendants
Examens médicaux indépendants – dans certains cas, les renseignements médicaux que reçoit l'analyste des règlements d'invalidité
sont très sommaires et une seconde opinion peut être nécessaire pour mieux comprendre le diagnostic, le traitement et le pronostic
du membre.
- Les médecins qui font les examens médicaux indépendants sont des spécialistes dans leur domaine d'activité,
qui travaillent en toute objectivité et ne sont pas des employés du RAEO. Le médecin qui fait l'examen médical indépendant :
- prend connaissance des rapports médicaux fournis au RAEO avant de rencontrer le membre
- voit le membre en consultation à au moins une occasion
- fournit un rapport objectif au RAEO en fonction de son évaluation de l'état de santé du membre et de ses observations
- Les résultats de l'examen médical indépendant sont communiqués aux médecins traitants du membre.
- surveillance
Surveillance – Dans certains cas, il peut arriver qu'en se fondant sur les renseignements fournis, l'analyste
des règlements d'invalidité remarque une incompatibilité entre le diagnostic du membre et son niveau apparent d'activité.
Dans ces circonstances, nous pouvons avoir recours à des mesures de surveillance. Celles-ci donnent à l'analyste des preuves
visuelles objectives du niveau d'activité réel du membre et de ses capacités.
Le service des règlements d'assurance vie et invalidité du RAEO recommande et encourage la réadaptation lorsqu'un membre ne
peut pas travailler à cause d'une maladie ou d'une blessure. Les services de réadaptation sont offerts pendant la période
d'attente d'ILD et pendant le versement des prestations d'ILD.
Processus d'appel
Si vos prestations ou la prolongation de vos prestations ont été refusées, vous avez le droit de faire appel de la décision du RAEO.
- Présentation de l'appel
Présentation de l'appel
- Vous avez 2 ans après la date de la lettre vous informant de la décision relative à vos prestations pour faire appel.
- Vous devez envoyer une lettre d'appel qui explique les raisons pour lesquelles votre demande devrait être réétudiée.
- Vous devriez soumettre des renseignements médicaux nouveaux ou supplémentaires pour justifier votre demande de prestations.
- Les frais que vous engagerez pour faire appel sont à votre charge.
- Évaluation de l'appel
évaluation de l'appel
- Les données relatives à l'appel seront examinées par un spécialiste des appels.
- S'il s'avère que des renseignements ou une enquête supplémentaires sont nécessaires, le spécialiste des appels s'en chargera.
- Les enquêtes supplémentaires peuvent comprendre les éléments suivants, sans toutefois s'y limiter :
- des clarifications de vos médecins traitants
- un examen médical indépendant
- une évaluation des capacités fonctionnelles
- l'étude du dossier par un médecin-conseil
- Décision relative à l'appel
Décision relative à l'appel
- Le spécialiste des appels peut approuver l'appel ou l'envoyer au Comité d'appel.
- Le comité peut :
- approuver votre appel
- demander des renseignements supplémentaires
- confirmer la décision initiale de refuser les prestations ou d'y mettre fin
- Si le comité d'appel maintient la décision de refuser votre demande ou de mettre fin à vos prestations
et que vous souhaitiez pousser votre demande plus loin, nous vous recommandons de discuter d'arbitrage exécutoire
ou de poursuites avec le représentant ou la représentante de votre association ou de votre fédération ou avec un
conseiller juridique.
- Comité d'appel
Comité d'appel
- Le comité d'appel est constitué de deux hauts représentants de l'assureur et d'un haut représentant des services d'ILD du RAEO.
- Ce comité procède à une étude indépendante de la demande de règlement et de l'appel et prend une décision finale.