Questions sur les demandes de prestations d'ILD

En général, l'invalidité est définie de deux façons dans les contrats d'invalidité de longue durée (ILD).

La première définition

• couvre la période d'attente et les deux années suivantes
• d'habitude, l'énoncé est le suivant : « Nous vous considérons comme invalide si une maladie ou une blessure vous empêche d'accomplir les tâches essentielles liées à votre affectation particulière. »

La deuxième définition

• a trait à l'état de santé du membre après la période d'attente et la période initiale d'indemnisation de 24 mois
• la définition devient alors : « Nous vous considérons comme totalement invalide si la maladie ou la blessure vous empêche d'occuper un emploi rémunérateur. »

La différence entre ces deux définitions est importante. Reportez-vous à votre contrat d'assurance ILD pour voir les définitions de l'invalidité qui s'appliquent dans votre cas.

La période d'attente (autrefois appelée « délai de carence ») est le temps qui s'écoule entre le début de l'invalidité et le moment où les prestations d'ILD deviennent payables. La période d'attente commence quand le membre devient invalide et arrête de travailler.

Selon le contrat d'ILD, elle peut durer un certain nombre de jours civils ou de jours ouvrables. Si l'invalidité n'est pas continue, on additionne les jours où le membre est invalide et s'absente du travail pour arriver au compte de la période d'attente, à condition qu'aucune interruption n'excède 20 jours ouvrables consécutifs et que l'invalidité résulte toujours de la même maladie ou blessure. Les 20 jours ouvrables deviennent 30 jours civils lorsque la période d'attente est exprimée en jours civils.

Dans la police d'assurance ILD standard du RAEO, un état de santé préexistant veut dire : une invalidité attribuable à une maladie ou à une blessure pour laquelle vous avez reçu des soins médicaux durant les 90 jours précédant la date où votre assurance a débuté. On considère que vous avez reçu des soins médicaux si vous avez consulté un médecin, si vous avez pris des médicaments recommandés par un médecin ou si vous avez reçu d'autres fournitures ou soins médicaux.

La disposition relative à l'état de santé préexistant ne s'applique pas si l'invalidité commence alors que :

• vous êtes assuré depuis un an sans interruption; ou
• vous n'avez pas reçu de soins médicaux pour la maladie ou la blessure en question pour une période de 90 jours civils consécutifs qui se termine à la date d'effet de l'assurance ou après cette date.

Si vous êtes assuré en vertu d'un régime flexible, la disposition d'état de santé préexistant s'applique à tout changement de votre couverture lors de la révision du régime flexible, conformément aux dispositions de votre police d'assurance ILD.

Si un membre reçoit une augmentation de salaire pendant la période d'attente, les prestations d'ILD sont calculées en fonction du nouveau salaire. Toutefois, si l'augmentation de salaire prend effet après la fin de la période d'attente, les prestations d'ILD sont fondées sur le salaire en vigueur à la fin de la période d'attente.

S'il s'agit d'un régime à prestations combinées, le salaire utilisé pour le calcul des prestations est le salaire en vigueur à l'expiration des prestations de maladie du membre.

Oui, à condition que le conseil scolaire permette cette pratique administrative. Les membres ne peuvent pas recevoir en même temps des congés de maladie et des prestations d'ILD. Le membre devra rembourser les crédits correspondant à la période de chevauchement avec les prestations d'ILD, sauf pour les régimes intégrés. Si le conseil scolaire n'autorise pas le membre à rembourser les crédits en question, le revenu supplémentaire qu'il aura reçu sera déduit des prestations d'ILD.

Le régime d'ILD a pour objectif de verser des prestations aux membres qui ont une invalidité résultant d'une maladie ou d'une blessure et qui ne peuvent pas travailler. Le terme clé est le mot « invalidité » au sens de votre contrat d'ILD. Les membres qui demandent des prestations d'ILD doivent soumettre des preuves médicales démontrant qu'ils répondent à la définition de l'invalidité contenue dans le contrat d'ILD.

Le service des règlements évalue toutes les demandes de prestations en fonction des critères du contrat d'ILD. L'évaluation des demandes peut comprendre une entrevue téléphonique avec le membre, un examen approfondi des données médicales versées au dossier et la communication directe avec les médecins pour recueillir d'autres renseignements. Le processus peut aussi inclure une discussion avec l'employeur du membre pour voir s'il est possible de modifier son affectation particulière afin de permettre un retour rapide au travail. Le processus d'évaluation aide à garantir que l'évaluation de l'invalidité déclarée est juste et exacte.

Voir aussi « Comment définit-on l'invalidité? »

Dans l'esprit du service à valeur ajoutée du RAEO, le service des règlements d'assurance vie et d'ILD fait, après 8 semaines, un examen « sous toutes réserves ». Le but visé est de terminer l'évaluation des demandes de règlement dans ce délai de 8 semaines, de donner une explication au membre par téléphone et de confirmer ensuite par écrit.

Les régimes d'ILD standard du RAEO prévoient des prestations qui sont un pourcentage déterminé de votre salaire (c'est-à-dire 50 %, 55 % ou 60 % de votre salaire). La formule de calcul de vos prestations figure dans votre contrat d'ILD. Dans certains contrats, la prestation d'ILD est plafonnée à un certain pourcentage (par exemple, 85 % ou 100 %) de votre salaire brut ou net. Veuillez vous reporter au Tableau des prestations de votre contrat d'ILD pour plus de précisions.

Non. L'exonération des primes d'assurance vie n'entraînera pas de réduction de vos prestations d'ILD.

Non. Les prestations d'assurance de créancier n'ont aucune incidence sur vos prestations d'ILD.

Lorsque le membre paie la totalité de la prime d'ILD, la prestation n'est pas imposable. Par contre, si l'employeur paie une part quelconque de la prime d'ILD, les prestations sont imposables.

Vous avez droit aux prestations d'ILD aussi longtemps que vous répondez à la définition de l'invalidité énoncée dans votre contrat. Les prestations d'ILD prennent fin lorsque vous avez atteint la période maximale d'indemnisation. Dans les régimes standard, c'est la première des dates suivantes : la fin du mois où vous atteignez 65 ans ou la date à laquelle vous devenez admissible à la rente de retraite non réduite de 66 % du Régime de retraite des enseignantes et des enseignants (RREO). Si vous êtes membre d'OMERS, la période d'indemnisation maximale est précisée dans le Tableau des prestations de votre contrat d'assurance ILD. Veuillez vous reporter à votre contrat d'assurance ILD pour plus de précisions.

Grâce à la disposition sur les récidives des contrats d'assurance ILD, les membres continuent d'être protégés s'ils redeviennent invalides ou si leur état se détériore après leur retour au travail. L'invalidité doit résulter de la même maladie ou blessure dans un délai prescrit. Ce délai varie de 100 jours ouvrables à 6 mois selon le régime. Reportez-vous à votre contrat d'assurance ILD pour plus de précisions.

Oui. La date à laquelle la définition de l'invalidité changera sera repoussée de 2 mois.

Non! Le RAEO réévaluera votre situation 16 mois après le début de la période d'indemnisation. La décision de continuer à verser vos prestations ou d'y mettre fin dépendra de votre état de santé et de la définition de l'invalidité de votre contrat d'assurance ILD. La définition de l'invalidité change au bout de 24 mois. Après 24 mois, ce qui détermine votre droit aux prestations d'invalidité, ce n'est plus le fait de ne pas pouvoir reprendre votre poste antérieur dans l'enseignement, mais le fait de ne pas pouvoir occuper d'emploi rémunérateur dans un domaine quelconque.

Après 24 mois, ce qui détermine votre droit aux prestations d'invalidité, ce n'est plus le fait de ne pas pouvoir reprendre votre poste antérieur dans l'enseignement, mais le fait de ne pas pouvoir occuper d'emploi rémunérateur dans un domaine quelconque.

L'analyste du RAEO examinera votre degré d'incapacité et votre revenu d'avant l'invalidité. Il se peut même qu'il fasse une étude du marché du travail pour relever les emplois que vous pourriez occuper dans la province, quoique l'existence de tels emplois ne soit pas prise en compte pour déterminer si vous pouvez occuper un emploi rémunérateur. Les renseignements recueillis par l'analyste servent à l'évaluation de votre capacité à retrouver un emploi rémunérateur. Le RAEO ne peut pas vraiment vous trouver un emploi.

Le préavis de cessation de prestations de 30 jours commence à la date de la lettre du RAEO annonçant la fin des prestations.

Le membre devrait communiquer immédiatement avec un représentant des services d'invalidité du RAEO. Cette personne examinera la situation en détail et rencontrera le membre au besoin pour lui fournir les conseils et avis nécessaires.

La réponse à ces deux questions est oui. Vous devez déclarer au service des règlements d'assurance vie et d'ILD tout revenu que vous touchez, quel qu'en soit le montant, et ces sommes seront prises en considération dans le calcul de vos prestations d'ILD.

Avant de penser à intenter une poursuite, vous devriez étudier la décision du service des règlements en compagnie du représentant ou de la représentante des services d'invalidité du RAEO. Le représentant ou la représentante des services d'invalidité analysera avec soin les circonstances de votre demande de prestations et vous aidera à mieux comprendre comment votre dossier a été évalué. Cette personne pourra aussi vous fournir des renseignements qui vous aideront à prendre les décisions voulues à propos de votre demande de prestations.

Un processus d'appel permet parfois de renverser un refus ou un arrêt de prestations. Le représentant ou la représentante des services d'invalidité du RAEO peut vous parler de ce processus. Si votre appel est infructueux, il est possible que votre association ou votre fédération puisse vous aider. Avant d'entreprendre une action en justice de votre propre chef, il est recommandé de consulter votre syndicat ou votre association ou votre fédération provinciale.

Quoi qu'il en soit, toute personne qui n'est pas d'accord avec une décision entraînant le refus ou la fin des prestations d'ILD a le droit d'intenter une poursuite à ses propres frais.

Le droit aux prestations est établi en fonction des renseignements médicaux fournis à l'appui de votre demande et de la définition de l'invalidité contenue dans votre régime d'ILD. Aux termes du régime d'ILD standard du RAEO, vous êtes considéré comme invalide si votre maladie ou votre blessure vous empêche d'accomplir les tâches essentielles liées à votre affectation particulière, c'est-à-dire 60 % de vos tâches habituelles.

Vous n'auriez pas droit aux prestations si votre état de santé n'exigeait, au début, qu'une réduction légère de votre horaire de travail. Cependant, si votre état se détériorait sérieusement, vous pourriez avoir droit aux prestations. Si vous réduisez votre charge de travail pour des raisons médicales, communiquez avec le service des règlements d'assurance vie et ILD du RAEO pour discuter de votre situation.

Vous ne serez considéré comme invalide, aux termes de votre régime d'assurance ILD, que lorsque votre état de santé vous empêchera d'accomplir les tâches essentielles liées à votre affectation particulière, c'est-à-dire 60 % de vos tâches habituelles. En supposant que votre problème de santé n'empire pas, la demande de règlement d'ILD ne commencera que lorsque vous arrêterez de travailler à cause de l'opération et la période d'attente de 60 jours commencera à ce moment-là.

Il n'y a pas de minimum précis de jours de travail pour que l'assurance puisse être remise en vigueur. Même si le retour au travail a lieu après la date limite, l'assurance ILD est remise en vigueur. Il y a une seule restriction, à savoir que toute demande de règlement ultérieure au retour au travail sera assujettie à la disposition des états de santé préexistants pendant un an après la remise en vigueur de l'assurance ILD.

Il va sans dire que le membre ne devrait pas retourner au travail sans l'approbation de son médecin dans le seul but de respecter la date limite de la remise en vigueur. Le fait de retourner au travail trop tôt pourrait nuire au rétablissement du membre et retarder son retour au travail normal.

Le contrat prévoit que l'assurance ILD ne sera prolongée que pendant 60 jours ouvrables après la fin de la période d'attente lorsque la demande de règlement a été refusée. En ce qui concerne les versements de prestations qui ont pris fin, l'assurance est prolongée pendant 31 jours après l'arrêt des prestations.

Après ce délai, le membre doit être activement au travail pour être assuré. Pour satisfaire à cette exigence, le membre doit être tout à fait capable d'accomplir ses tâches habituelles et doit en fait s'en acquitter.

L'assurance ILD est un filet de sécurité. Elle vous fournira un revenu et protègera votre régime de retraite si une maladie ou une invalidité physique vous empêche de retourner au travail à la fin de votre congé. En continuant à payer vos primes, vous garderez, pendant votre congé autorisé, la même assurance ILD que si vous étiez au travail. Si vous suspendez votre assurance ILD pendant votre congé et qu'une invalidité vous empêche de reprendre le travail à la fin du congé, vous n'aurez pas droit au revenu d'invalidité ni à la protection de votre régime de retraite.

Il revient au membre de fournir la preuve de l'invalidité. Il doit soumettre une Déclaration du médecin traitant pour mettre le processus de règlement en marche. Une fois le processus amorcé, le service des règlements d'assurance vie et ILD paiera pour tous les renseignements médicaux supplémentaires qu'il demandera directement à votre médecin.

Les soins du membre doivent être assurés par un médecin autorisé, et la nature et la fréquence des traitements doivent être appropriées pour son problème de santé. Par exemple, si le membre souffre d'un problème mental ou nerveux, son programme de traitement doit être supervisé activement par un spécialiste accrédité, comme un psychologue clinicien ou un psychiatre.

La définition de l'invalidité contenue dans le contrat d'assurance ILD est un élément primordial de l'évaluation des demandes de règlement faite par l'analyste des règlements.

Les analystes des règlements se spécialisent dans l'évaluation des demandes d'ILD. Ils recueillent des renseignements sur les tâches du membre et sur l'ampleur des restrictions qu'entraîne son problème de santé. Pour déterminer le degré d'invalidité associé au problème de santé déclaré, l'analyste des règlements tient compte de tous ces renseignements et des dispositions appropriées du contrat d'assurance ILD du membre. Le rôle du médecin est de fournir des renseignements médicaux et cliniques exacts et vérifiables pour aider l'analyste à faire une évaluation minutieuse de votre invalidité.

En règle générale, le RAEO ne divulgue pas de renseignements médicaux aux membres. Toutefois, nous examinons ce genre de demandes et pouvons parfois envoyer une copie du rapport de l'EMI au médecin du membre. Pour entamer le processus, le service des règlements d'assurance vie et ILD devra recevoir une demande écrite à cet effet, ainsi que l'autorisation de divulguer ces renseignements au médecin du membre.

Les médecins sont très occupés, nous le reconnaissons, mais le RAEO a besoin de renseignements exacts et détaillés sur l'invalidité pour pouvoir évaluer correctement la demande de prestations du membre. D'autre part, il lui faut des mises à jour périodiques du médecin du membre pour suivre l'évolution de son état de santé. La fréquence des rapports varie d'une situation à l'autre, mais l'intervalle entre les rapports est en général de 2 à 6 mois. Dans certains cas, nous avons besoin de rapports plus fréquents pour bien gérer le processus d'ILD et donner au membre un appui adéquat.

Quoique les demandes de renseignements médicaux détaillés puissent être désagréables, l'exactitude des renseignements est essentielle pour la gestion des demandes de règlement d'ILD. Le RAEO se réserve le droit de communiquer avec votre médecin, mais si vous estimez que les demandes de renseignements sont excessives, discutez-en avec l'analyste des règlements du RAEO qui gère votre dossier ou, au besoin, avec son superviseur.

En général, le RAEO a besoin que les professionnels qui traitent le membre lui fournissent des mises à jour régulières pour évaluer si le membre continue à avoir droit aux prestations d'ILD. Si des renseignements supplémentaires s'avèrent nécessaires, il se peut qu'un examen médical indépendant ou une évaluation des capacités fonctionnelles soient exigés pour obtenir des données précises sur le problème de santé du membre. Le service des règlements d'assurance vie et ILD a le droit de faire examiner le membre par un médecin de son choix aussi souvent qu'il est raisonnable de le faire pendant la période d'indemnisation. Le médecin examinateur est un médecin indépendant et n'est pas un employé de la compagnie d'assurance.

La surveillance est un outil qu'utilisent toutes les compagnies d'assurance pour comparer les activités du membre aux restrictions et limitations qu'il a déclarées. La surveillance permet aux assureurs d'obtenir des renseignements supplémentaires en l'absence de données médicales objectives.