Coordination des prestations - Si vous bénéficiez d’une couverture des soins médicaux ou dentaires au titre d’un autre régime, les frais peuvent être remboursables jusqu’à concurrence de 100 %. Certaines lignes directrices du secteur de l’assurance, déterminées par l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP), permettent de décider de l’ordre de versement des prestations. Grâce à la coordination des prestations, vous pouvez présenter une demande de règlement au titre de l’autre régime pour la partie des frais qui est demeurée à votre charge. Par exemple, si 80 % des frais engagés ont été remboursés au titre du présent régime, les 20 % qui sont demeurés à votre charge pourraient l’être au titre de l’autre régime.
Franchise – La partie des frais admissibles que vous devez payer de votre poche avant le versement de toute indemnité d’assurance.
Frais raisonnables et d’usage – Les frais que l’assureur détermine comme étant les frais habituellement demandés à l’égard de fournitures, de soins ou de services déterminés qui seraient payables en l’absence d’une assurance et qui sont fondés sur les frais qui ont normalement cours dans la région où ils sont engagés.
Numéro d’identification du médicament – Le numéro d’identification d’un médicament (DIN) est le numéro qui paraît sur l’étiquette des produits médicamenteux vendus avec ou sans ordonnance que la Direction des produits thérapeutiques a évalués et dont on a approuvé la vente au Canada. Le DIN indique que l’on a examiné et approuvé la préparation du produit, son étiquette et son mode d’emploi. En vertu de la loi canadienne, tout produit médicamenteux vendu au Canada doit porter un DIN.
Prédétermination des prestations
- La prédétermination des prestations indique si l’acte ou le service dentaires sont couverts par votre régime et quel sera le montant de votre quote-part. Votre dentiste peut vous fournir les formulaires à remplir et à présenter au RAEO. Vous-même recevrez le résultat de la prédétermination, qui indiquera quelle proportion de l’acte dentaire est couverte par votre régime. Vous pourrez le transmettre à votre dentiste.
- Nous ne pouvons pas fournir de prédétermination pour les frais de laboratoire dentaire. Vous devriez demander une prédétermination à votre dentiste si les soins prévus sont coûteux (plus de 500 $ par exemple). Il devra soumettre des radiographies pour la prédétermination de tous les soins majeurs. Nous les lui renverrons sans tarder, aussitôt que nous aurons fini de les étudier.
Explication des indemnités – Le RAEO vous enverra une explication des indemnités (EDI) pour chaque demande de règlement. L’EDI est un relevé des indemnités versées ou des frais engagés qui accompagnent le chèque de règlement ou qui est affiché en ligne si vous avez choisi le virement automatique. Si vous coordonnez les prestations de deux régimes, vous avez besoin de ce relevé.
Copaiement – Le copaiement correspond à la portion des dépenses couvertes par le régime que vous devez assumer.
Les honoraires de pharmacie – Les honoraires de pharmacie sont le montant qu'une pharmacie exige pour fournir des services professionnels tels que des services de consultation aux patients, le contrôle régulier des pharmacothérapies, des renseignements aux médecins sur les médicaments et la délivrance de produits médicamenteux. Ces frais couvrent aussi l'approvisionnement en médicaments, la tenue des dossiers de médicaments des patients, les coûts de fonctionnement généraux tels que les taxes et impôts, les salaires des employés et le loyer, ainsi que le rendement des investissements.
Il y a deux types d'honoraires de pharmacie en Ontario: ceux remboursés par le Programme de médicaments de l'Ontario (PMO) et les honoraires de pharmacie courants et habituels exigés pour les ordonnances autres que celles exécutées aux termes du PMO.
Programme de médicaments de l’Ontario – Les résidants de l’Ontario sont couverts en vertu du Programme de médicaments de l’Ontario (PMO) dès le premier du mois qui suit leur 65e anniversaire de naissance. Beaucoup de vos médicaments d’ordonnance pourraient donc être couverts par la province. Pour en savoir plus, rendez-vous sur http://health.gov.on.ca/french/publicf/pubf/drugsf/turning65f.html. Tous les RAER couvrent une partie de la franchise de 100 $ que doivent payer la plupart des Ontariens et des Ontariennes en vertu du PMO.
Programme d’appareils et accessoires fonctionnels – Le Programme d’appareils et accessoires fonctionnels aide les personnes ayant une déficience physique de longue durée à obtenir l’équipement dont elles ont besoin. Il couvre quelque 8 000 appareils et fournitures et subventionne l’achat de nécessaires à stomie, de prothèses mammaires, d’aiguilles et de seringues pour les personnes âgées insulinodépendantes. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le bureau du Programme d’appareils et accessoires fonctionnels au 1-800-268-6021.
Programme de médicaments Trillium – Le Programme de medicaments Trillium vient en aide aux résidants de l’Ontario qui consacrent une partie considérable de leur revenu à l’achat de médicaments. Vous pouvez obtenir un formulaire de demande de votre pharmacie ou en téléphonant au 1-800-575-5386. Le formulaire de demande et le guide sont aussi disponibles sur le site Web de l’Ontario, sous Formulaires.